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npj Digital Medicine Band 6, Artikelnummer: 121 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Schmerzen im unteren Rücken (LBP) sind die weltweit häufigste Ursache für jahrelange Behinderung. Digitale, übungsbasierte Interventionen haben großes Potenzial bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen gezeigt, da sie den Zugang erleichtern und die wirtschaftliche Belastung verringern. Der Nachweis ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung chronischer LBP (CLBP) im Vergleich zur Physiotherapie vor Ort muss jedoch noch eindeutig nachgewiesen werden. Diese randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zielt darauf ab, die klinischen Ergebnisse von Patienten mit CLBP nach einer digitalen Intervention mit evidenzbasierter persönlicher Physiotherapie zu vergleichen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Patientenzufriedenheit und -treue zwischen den Gruppen hoch und ähnlich waren, obwohl in der digitalen Gruppe eine deutlich niedrigere Abbrecherquote beobachtet wurde (11/70, 15,7 % gegenüber 24/70, 34,3 % in der konventionellen Gruppe; P = 0,019). . In beiden Gruppen kam es zu signifikanten Verbesserungen der Behinderung (primäres Ergebnis), ohne Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Veränderung gegenüber dem Ausgangswert (mittlerer Unterschied: −0,55, 95 %-KI: −2,42 bis 5,81, P = 0,412) oder der Ergebnisse am Programmende (−1,05, 95 %-KI: −4,14 bis 6,37; P = 0,671). Ebenso wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen für sekundäre Endpunkte (nämlich Schmerzen, Angstzustände, Depressionen und Beeinträchtigung der Gesamtproduktivität) festgestellt. Diese RCT zeigt, dass eine digitale Fernintervention bei CLBP das gleiche Maß an Genesung fördern kann wie eine evidenzbasierte Physiotherapie vor Ort und ein potenzieller Weg ist, die Belastung durch CLBP zu lindern.

Schmerzen im unteren Rücken (LBP) sind ein großes Gesundheitsproblem1 und gelten als Hauptursache für jahrelange Behinderung1 und Fehlzeiten. Obwohl die Auswirkungen auf die Produktivität in der Literatur unterschiedlich sind2, wurden in einer systematischen Überprüfung die direkten medizinischen Kosten allein in den Vereinigten Staaten (USA) auf 300 Milliarden US-Dollar geschätzt3. Ein unbefriedigendes LBP-Management kann zu einer übermäßigen Inanspruchnahme von Bildgebung4, Operationen5,6 und Medikamenten, einschließlich Opioiden7,8, führen.

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung chronischer LBP (CLBP) empfehlen Physiotherapie als Erstlinienintervention neben Aufklärung und Verhaltensinterventionen9,10. Evidenz von mäßiger Vertrauenswürdigkeit aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) unterstützt die Wirksamkeit bewegungsbasierter Physiotherapie bei der Linderung von Schmerzen und Behinderungen bei der LBP-Behandlung11, und diese Interventionen haben oft zu besseren Ergebnissen bei Behinderung und Rückkehr an den Arbeitsplatz geführt als chirurgische Eingriffe2,12.

Allerdings stößt der Zugang zu persönlicher Physiotherapie auf mehrere Hürden: ein Mangel an Gesundheitsressourcen (einschließlich Therapeuten und Einrichtungen), Zeit-, Reise- und Kostenbeschränkungen (Freistellung am Arbeitsplatz, Kosten für die Kinderbetreuung), unzureichende Gesundheitskompetenz und vieles mehr in jüngster Zeit das wahrgenommene Risiko, sich mit Infektionen anzustecken13. All dies wirkt sich auch auf das Engagement aus und führt zu einem hohen Prozentsatz unbeaufsichtigter oder unvollständiger Behandlungen14.

Digitale Interventionen haben ein großes Potenzial zur Bewältigung solcher Herausforderungen, da sie zugänglicher und erschwinglicher sind als Physiotherapie vor Ort15,16 und die Therapietreue und Selbstbestimmung der Patienten erhöhen17. Im Rahmen des LBP-Managements konzentrierte sich die Forschung auf die Wirksamkeit und Sicherheit digitaler Interventionen, sowohl als Ergänzung zur persönlichen Pflege18,19 als auch als eigenständige Interventionen durch Videokonferenz-basierte19 oder asynchrone Telerehabilitation20,21. Letzteres hat das Potenzial, die Gesundheitsversorgung zu skalieren und der wachsenden Prävalenz von CLBP1 entgegenzuwirken. Die wenigen Studien, in denen übungsbasierte asynchrone Interventionen mit standardmäßiger persönlicher Physiotherapie verglichen wurden, berücksichtigten jedoch Kohorten mit unterschiedlichem Sehvermögen20,21 oder waren nicht randomisierte Studien20, was die Glaubwürdigkeit der Evidenz zu diesem Thema beeinträchtigte. Daher sind weitere Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Lösungen als Alternative zur persönlichen Physiotherapie bei CLBP erforderlich.

Zuvor haben wir die Wirksamkeit maßgeschneiderter digitaler Pflegeprogramme (DCP) demonstriert, die Bewegung, Bildung und kognitive Verhaltenstherapie (CBT) bei mehreren Erkrankungen des Bewegungsapparats22,23, einschließlich akuter und chronischer LBP24,25, integrieren. Das vorliegende RCT zielt darauf ab, die klinischen Ergebnisse von Patienten mit CLBP nach einer DCP mit denen herkömmlicher persönlicher Physiotherapie zu vergleichen. Wir gehen davon aus, dass die Ergebnisse mit denen vergleichbar sind, die mit konventioneller Physiotherapie erzielt werden.

Für 173 Teilnehmer wurde eine Eignungsprüfung durchgeführt: 22 lehnten die Teilnahme ab, 3 waren nicht teilnahmeberechtigt und 8 wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden 140 Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip der digitalen Gruppe (DG) oder der konventionellen Gruppe (CG) zugeordnet (jeweils N = 70). Die Abschlussquote betrug 81,4 % (57/70) in der DG und 64,3 % (45/70) in der CG (Abb. 1).

Studienflussdiagramm.

Die demografischen Ausgangsdaten waren zwischen den Gruppen im Rahmen der Intention-to-Treat-Analyse (ITT) ähnlich (N = 140, Tabelle 1). In der Per-Protokoll-Analyse (N = 102) wurden mit Ausnahme des Alters keine Unterschiede bei jüngeren Teilnehmern in der DG beobachtet (Ergänzungstabelle 1). Beim Vergleich von Absolventen (N = 102) mit Nicht-Absolventen (N = 38) war die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Teilnehmer mit einem niedrigeren Bildungsniveau, Raucher und diejenigen, die angaben, zu Studienbeginn nicht trainiert zu haben, das Programm abschlossen (Ergänzungstabelle 2).

Die Behandlungsdosis war zwischen den Gruppen ähnlich, was sich in der ähnlichen Zeit widerspiegelte, die den Trainingseinheiten gewidmet wurde (DG: 451,78, IQR 227,36 und CG: 385,98, IQR 145,36; P = 0,662, Tabelle 2). Im Durchschnitt absolvierten die Teilnehmer 22,32 (SD 9,46) Trainingseinheiten im DG und 12,42 (SD 4,95) im KG. Die Abbrecherquote war in der KG höher (24/70, 34,3 % vs. 11/70, 15,7 %; P = 0,019).

Bildungs- und Selbstfürsorgeinstrumente wurden jeder Gruppe unterschiedlich zur Verfügung gestellt. Die CG erhielt während der Präsenzsitzungen Unterstützung, es wurden jedoch keine Daten zur pädagogischen Komponente erhoben. Die DG las im Durchschnitt 4,0 (IQR 6,0) Lehrartikel und beschäftigte sich mit 6,0 (IQR 7,3) Inhalten zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT). Darüber hinaus kommunizierten diese Teilnehmer mit dem PT über durchschnittlich 2,8 (SD 3,0) Video- und Telefonanrufe und 19,0 (SD 11,8) Textgespräche im gesamten Programm. Die Zufriedenheit mit dem Programm war hoch und zwischen den Gruppen ähnlich (P = 0,837): DG: 8,4/10 (SD 2,0) und CG: 8,4/10 (SD 2,6).

Die Ergebnisse nach einer ITT-Analyse sind in Tabelle 3 dargestellt, während die Per-Protokoll-Analyse in der Ergänzungstabelle 3 aufgeführt ist.

Beide Interventionsgruppen begannen mit ähnlichen Ausgangswerten des Oswestry Disability Index (ODI) (mediane Differenz: −0,50, 95 %-KI −4,91; 3,91; P = 0,821) und berichteten am Programmende über signifikante Verbesserungen innerhalb der Gruppe (DG: −6,90, 95 %-KI –19,33 bis –1,57 und KG: –6,35, 95 %-KI: –10,36 bis –3,83, beide P < 0,001; Tabelle 3). Die Veränderungen waren zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (mittlerer Unterschied: –0,55, 95 %-KI: –2,42 bis 5,81, P = 0,412), was einer Effektstärke von –0,13 entspricht. Auch die 8-Wochenend-Scores unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (–1,05, 95 %-KI: –4,14 bis 6,37; P = 0,671, Tabelle 3). Die Analyse pro Protokoll ergab ähnliche Ergebnisse (Ergänzungstabelle 3).

Der Anteil der Responder am Ende des Programms war zwischen den Gruppen ähnlich (DG: 40,4 % (23/57) und CG: 42,2 % (19/45)), was durch ein nicht signifikantes Odds Ratio (OR) für die Erfüllung minimaler klinisch wichtiger Ereignisse angezeigt wird Differenz (MCID) (OR: 0,926, 95 %-KI: 0,42–2,05, P = 0,849).

Teilnehmer beider Gruppen berichteten über mäßige Schmerzniveaus zu Studienbeginn (Tabelle 3), die sich in beiden Gruppen deutlich verbesserten (DG: –1,81, 95 %-KI: –3,51 bis –0,25 und KG: –2,11, 95 %-KI –2,82 bis –1,49). ; beide P < 0,001). Es gab keine Unterschiede in der Schmerzreduktion zwischen den Gruppen am 8-wöchigen primären Endpunkt (0,21, 95 %-KI: –0,76 bis 0,84; P = 0,913) oder der Gesamtveränderung (0,30, 95 %-KI –0,71 bis 1,10; P = 0,666). , was sich in einer Effektgröße von −0,08 widerspiegelt.

Die Bereitschaft, sich einer Operation zu unterziehen, war zu Studienbeginn gering (DG: 6,43, 95 %-KI 0,00–20,68; CG: 9,76, 95 %-KI: 4,88–14,64), wobei nur 34,3 % (24/70) der Teilnehmer in der DG und 42,9 % (30/70) der Teilnehmer der CG berichten von einem Operationsabsichtsniveau über Null. Dennoch konnten deutliche Verbesserungen beobachtet werden, wobei beide Gruppen am Ende des Programms Werte nahe Null meldeten. Sowohl die Endwerte als auch die Gesamtveränderung unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant (Tabelle 3).

Von den Teilnehmern, die zu Studienbeginn Analgetika einnahmen, gaben 9/34 Teilnehmer in der DG (26,5 %) und 7/43 in der KG (16,3 %) an, Opioide einzunehmen (P = 0,274). Der Analgetikaverbrauch blieb in beiden Gruppen bis zum Programmende stabil (DG: P = 0,515, CG P = 0,076). Der OR für den Konsum von Analgetika oder Opioiden unterschied sich statistisch nicht zwischen den Gruppen (OR für Analgetika: 0,92, 95 %-KI: 0,00–1,23, P = 0,081; OR für Opioide: 0,26, 95 %-KI: 0,00–1,71, P = 0,985).

Ein ähnlicher Anteil der Patienten gab an, mindestens leichte Angstzustände (7-Punkte-Skala für generalisierte Angststörungen – GAD-7-Werte ≥5: DG: 24/70 und CG: 27/70) oder Depressionen (9-Punkte-Fragebogen zur Patientengesundheit – PHQ) zu haben -9 Punkte ≥5: DG: 29/70 und CG: 32/70) Symptome zu Studienbeginn. Beide Gruppen zeigten Verbesserungen bei Angstzuständen und Depressionen, die sich nicht signifikant unterschieden (mediane Differenz der Gesamtveränderung: GAD-7: 0,43, 95 %-KI: −0,59 bis 1,59; P = 0,360; PHQ-9: 1,33, 95 %-KI −2,20). bis 2,46; P = 0,095). In Bezug auf Angstvermeidungsüberzeugungen (FAB) entwickelten sich beide Gruppen ähnlich, wie die ähnlichen 8-Wochen-Endwerte und -Änderungen zeigen.

Bezüglich der körperlichen Aktivitätsniveaus erlebte nur die DG nach 8 Wochen eine statistisch signifikante gruppeninterne Veränderung hin zu einer höheren körperlichen Aktivitätskategorie (DG: 0,66, Z-Score –2,71; P = 0,008 vs. CG: 0,38, Z-Score –1,43). ; P = 0,155), ohne dass Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet wurden (P = 0,886, Tabelle 4).

In beiden Gruppen wurden sehr geringe Fehlzeiten beobachtet, während Präsentismus, Gesamtproduktivität und Beeinträchtigungen bei nicht arbeitsbezogenen Aktivitäten zu Studienbeginn ausgeprägter waren. In beiden Gruppen wurden signifikante Verbesserungen bei der Arbeitsproduktivität und Aktivitätsbeeinträchtigung (WPAI) insgesamt, der WPAI-Arbeit und der nicht arbeitsbedingten Aktivitätsbeeinträchtigung beobachtet. Es wurden keine Unterschiede in der Erholung oder den 8-Wochenend-Scores zwischen den Gruppen beobachtet (Tabelle 3). Die Abwesenheitsraten blieben in beiden Gruppen stabil.

Beide Gruppen umfassten einen ähnlichen Anteil an Patienten mit radikulärem LBP zu Studienbeginn (DG: 21/70 (30,0 %) und CG: 23/70 (32,9 %), P = 0,716; Tabelle 1).

Beim Vergleich derjenigen mit und ohne radikulären Schmerzen wurden in keinem der klinischen Ausgangswerte Unterschiede festgestellt, und zwar sowohl in der gesamten Kohorte als auch einzeln in jeder Gruppe (alle P > 0,05, Daten nicht gezeigt). Am Ende des Programms wurden bei keinem klinischen Ergebnis Unterschiede in den 8-Wochen-Scores festgestellt (alle P > 0,05, Daten nicht gezeigt).

Es wurden keine Unterschiede in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse zwischen den Gruppen beobachtet (DG: 17,5 % gegenüber CG: 10,5 %, P = 0,277). Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse oder Krankenhausaufenthalte gemeldet, und keines der unerwünschten Ereignisse stand im Zusammenhang mit den Programmen (Ergänzungstabelle 4).

Diese Studie liefert Belege für die Wirksamkeit einer digitalen asynchronen Intervention im Vergleich zu hochintensiver persönlicher Physiotherapie bei CLBP. In beiden Gruppen wurde bei ähnlichen Behandlungsdosen eine hohe Programmtreue festgestellt. In der DG waren die Abbrecherquoten niedriger. Beide Gruppen erzielten signifikante Verbesserungen bei Behinderung und Schmerzen, ohne statistische Unterschiede bei den Veränderungen oder den 8-Wochenend-Scores. Auch der Anteil der auf die Behandlung ansprechenden Gruppen war zwischen den Gruppen ähnlich (DG: 40,4 % und CG: 42,2 %; P = 0,849). Darüber hinaus wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen für sekundäre Endpunkte festgestellt.

Die vergleichbaren Verbesserungen zwischen beiden Rehabilitationsmodi sind von besonderer Bedeutung, da sie die Wirksamkeit der digitalen Versorgung verdeutlichen. Das digitale Format begünstigt die Demokratisierung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung durch die Überwindung geografischer Barrieren (Erreichung ländlicher oder unterversorgter Gebiete), die Verkürzung der Wartezeit für den Behandlungsbeginn und die Förderung des Patientenengagements bei gleichzeitiger Sicherstellung der Qualität der Versorgung und potenzieller Kostensenkung. Diese Ergebnisse zeigen, dass eine vollständig ferngesteuerte digitale Intervention bei CLBP ähnliche Verbesserungen bewirken kann wie eine hochintensive, evidenzbasierte Physiotherapie vor Ort.

Wir beobachteten eine hohe Einschreibung, wobei nur 12,7 % aller überprüften Personen die Teilnahme ablehnten, und eine niedrige Abbrecherquote (DG: 15,7 % und CG: 34,3 %). Dies fördert die Verallgemeinerung und unterstützt die erhöhte Akzeptanz der Fernversorgung, bei der die COVID-19-Pandemie eine Rolle gespielt hat. Patienten aus beiden Gruppen berichteten über ähnlich hohe Zufriedenheitswerte, was die Akzeptanz der Teilnehmer weiter stärkte und mit früheren Erkenntnissen übereinstimmt17.

Es ist bekannt, dass die Einhaltung der Physiotherapie eine Herausforderung darstellt13, selbst im Rahmen von RCTs26. Es wurde berichtet, dass digitale Interventionen ähnliche16,20,27 oder niedrigere21 Abbruchquoten aufweisen wie physische Physiotherapie. In der vorliegenden Studie verzeichnete die DG im Vergleich zur CG niedrigere Abbrecherquoten, was möglicherweise auf die Bequemlichkeit des DCP zurückzuführen ist, wodurch die Reise- und Behandlungszeithürden reduziert wurden und eine größere Flexibilität bei den Zeitplänen der Patienten ermöglicht wurde, wie bereits berichtet17,28. Darüber hinaus könnte sich der Kontext während der COVID-19-Pandemie auf die Aufnahmebereitschaft, Compliance und die allgemeine Wahrnehmung digitaler Programme ausgewirkt haben.

In beiden Gruppen wurde ein hohes Engagement beobachtet, was sich in ähnlichen Behandlungsdosen widerspiegelte, wie im Studiendesign vorgesehen. Die Gründe für die Beschäftigung mit persönlicher Physiotherapie stehen seit langem im Mittelpunkt der Forschung29. In der Generaldirektion könnte das festgestellte hohe Engagement auf Fernüberwachungsfunktionen zurückzuführen sein, von denen berichtet wurde, dass sie die Selbstwirksamkeit und Motivation verbessern17,28, sowie auf die bidirektionale Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten für Physiotherapie (DPTs) (einschließlich Video und). Telefonanrufe und asynchron durch Nachrichten)30. Häufige Kommunikation ist eine entscheidende Komponente beim Aufbau einer therapeutischen Allianz, ein bekannter Faktor, der mit besseren Ergebnissen verbunden ist31. Das Interesse der Teilnehmer der DG an einer Fortsetzung des Programms nach Studienende (Daten nicht gezeigt) unterstreicht die Bequemlichkeit dieser Betreuungsmodalität.

Die spezifische optimale Trainingsdosis (dh Häufigkeit und Zeit) bei der CLBP-Rehabilitation ist noch unbekannt; Daher sind die Empfehlungen sehr unterschiedlich und idealerweise personalisiert (2–5 Mal pro Woche; 20–60 Minuten)32. Die von den Teilnehmern dieser Studie erreichte Behandlungsdosis liegt im empfohlenen Bereich.

Beide Gruppen verbesserten sich in ähnlicher Weise in Bezug auf Behinderung und Schmerzen, was durch kleine Effektgrößen angezeigt wird (ODI: −0,13; Schmerzen: −0,08). Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, in denen übungsbasierte Telerehabilitation mit persönlicher Rehabilitation für Patienten mit LBP mit unterschiedlichem Sehvermögen verglichen wurde16,20,21,27, in denen ähnliche Ergebnisse bei Behinderung und Schmerzen festgestellt wurden. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass digitale Interventionen auch bei chronischen Erkrankungen ähnliche Ergebnisse erzielen wie die persönliche Pflege.

Bei chronischen Muskel-Skelett-Erkrankungen kommt es aufgrund einer starken und komplexen bidirektionalen Beziehung34 sehr häufig zu einer gleichzeitigen Prävalenz von Schmerzen und psychischem Stress, was zu einer schlechteren Prognose beiträgt35. Übungsbasierte Telerehabilitationsmaßnahmen können sich bei verschiedenen Erkrankungen positiv auf die psychische Gesundheit auswirken24,36, einschließlich CLBP25,37. In dieser Studie erlebten beide Gruppen signifikante Verbesserungen bei Angstzuständen und Depressionen, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Ebenso wurden FABs mit einer ausbleibenden Erholung in Verbindung gebracht38. Dabei begannen beide Gruppen mit vergleichbaren Ausgangswerten und berichteten über ähnliche Verbesserungen, was darauf hindeutet, dass Physiotherapie dazu beiträgt, Bewegungsvermeidung aus Angst vor einer Verschlechterung zu überwinden38,39. Dieser Einstellungswandel könnte zusammen mit der Verbesserung der Behinderung und der Schmerzen zu dem deutlich erhöhten Maß an körperlicher Aktivität beigetragen haben, das am Ende des Programms in der DG beobachtet wurde. Tatsächlich werden seit langem Strategien zur Förderung gesunder Lebensgewohnheiten, einschließlich körperlicher Aktivität, für CLBP9,10 empfohlen.

Die Arbeitsproduktivität wird durch CLBP40 stark beeinflusst, wie in dieser Kohorte beobachtet wurde, wobei die meisten Teilnehmer ein gewisses Maß an Fehlzeiten oder Präsentismus berichten. Es ist bekannt, dass Physiotherapie Fehlzeiten und Präsentismus verringern kann2,41. Dabei war die Fehlzeitenquote zu Studienbeginn gering und blieb in beiden Gruppen bis zum Programmende stabil. Das Ausmaß der Fehlzeiten kann jedoch durch andere Faktoren als den Schweregrad der Erkrankung beeinflusst werden, wie z. B. finanzielle Unterstützung, Arbeitskultur, sekundärer Gewinn, Bewältigungsfähigkeiten, Arbeitszufriedenheit und die Fähigkeit, die Arbeit zu ändern42. Bei beiden Interventionen wurden Verbesserungen des Präsentismus ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet.

Auch nicht arbeitsbezogene Aktivitäten können bei Patienten mit CLBP43 beeinträchtigt sein. In dieser Studie berichteten beide Gruppen über Verbesserungen bei diesen Aktivitäten, ohne dass es am Ende des Programms signifikante Unterschiede zwischen ihnen gab, was mit dem aktuellen Wissen übereinstimmt, dass körperliche Aktivität die Fähigkeit einer Person verbessern kann, Aktivitäten des täglichen Lebens zu erledigen43.

Nicht-chirurgische Behandlungen für CLBP haben vergleichbare oder bessere Ergebnisse in Bezug auf Behinderung und Rückkehr in den Beruf gezeigt als chirurgische Eingriffe2,12. Dabei war die Bereitschaft des Patienten, sich einer Operation zu unterziehen, zu Studienbeginn gering und sank am Ende des Eingriffs auf nahezu Null, was wahrscheinlich auf die Verringerung der Schmerzen und der Behinderung zurückzuführen ist. Dies ist vielversprechend, wenn man bedenkt, dass die Operationsabsicht des Patienten einer der stärksten Prädiktoren für zukünftige Operationen ist44,45 und dass viele Wirbelsäulenoperationen unnötig sind2,5,12.

Übermäßiger Gebrauch und Missbrauch von Opioiden stellen ein erhebliches Problem bei CLBP dar46. Es wurde berichtet, dass die Verschreibungsrate von Opioiden doppelt so hoch ist wie die Überweisungsrate für Physiotherapie7, was im Widerspruch zu den klinischen Empfehlungen steht9,10. Eine in den USA durchgeführte nationale Umfrage ergab, dass 21,5 % der Patienten mit chronischen Muskel-Skelett-Schmerzen Opioide einnehmen7, während eine Querschnittsstudie ergab, dass 36,9 % der amerikanischen Erwachsenen, die speziell an CBLP leiden, irgendeine Art von Analgetika verwenden8. In der vorliegenden Studie verwendete etwa die Hälfte der Teilnehmer beider Gruppen Analgetika, aber nur 10–13 % gaben zu Studienbeginn einen Opioidkonsum an. Beide Gruppen behielten bis zum Programmende einen ähnlichen Anteil an Patienten, die Analgetika einnahmen, trotz der beobachteten Abnahme von Schmerzen und Behinderungen, was einer früheren Studie ähnelt, in der keine Unterschiede zwischen stationärer und webbasierter Rehabilitation für LBP20 festgestellt wurden. In zukünftigen Studien würde eine höhere Granularität bei der Medikamentenbeurteilung (d. h. Art, Dosierung und Einnahmehäufigkeit) dazu beitragen, die Wirkung von Interventionen zur Reduzierung der pharmakologischen Einnahme besser beurteilen zu können. Dennoch wurde berichtet, dass eine frühzeitige Physiotherapie das Risiko eines Opioidmissbrauchs senkt47,48.

Vor dem Hintergrund unzureichender Ressourcen und steigender Nachfrage nach Rehabilitationsleistungen1 sind alternative und skalierbare Pflegeversorgungssysteme erforderlich. Die wachsende Zahl an Beweisen rund um die digitale Pflege unterstützt deren Einsatz zur Überwindung bestehender Lücken15,16,17. Diese Modelle werden den Weg für einen neuen integrierten Ansatz mit digitalen, persönlichen und hybriden Pflegemodellen ebnen. Dies wird tiefgreifende kulturelle, klinische und organisatorische Auswirkungen auf Gesundheitsdienstleister haben. Technologie kann genutzt werden, um die Reichweite zu vergrößern, den rechtzeitigen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu fördern und wichtige Daten über Patientenfortschritte und -ergebnisse bereitzustellen, erfordert jedoch eine angemessene Kandidatenauswahl. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die besten Kandidaten für jeden Ansatz (digital, persönlich oder hybrid) zu ermitteln. Dabei sind klinische und demografische Merkmale sowie Patientenpräferenzen zu berücksichtigen, wie sich aus der veränderten Einstellung zur digitalen Versorgung während der Pandemie zeigt49. Die weit verbreitete Einführung dieser neuen Modelle erfordert den Erwerb neuer Kompetenzen durch Physiotherapeuten, was wichtige Änderungen in den Ausbildungslehrplänen erfordert. Darüber hinaus sind Studien mit langfristigen Follow-ups und Kostenwirksamkeitsanalysen erforderlich.

Eine wesentliche Stärke dieser Studie ist die Methodik – eine RCT, die eine vollständige DCP mit einer hochintensiven Präsenzphysiotherapie vergleicht, mit ausgewogenen Behandlungsdosen zwischen beiden Gruppen. Bemerkenswert ist, dass die in beiden Gruppen verwendeten Behandlungsdosen viel höher waren als normalerweise in US-amerikanischen Ambulanzen50. Weitere Aspekte der methodischen Genauigkeit waren Randomisierung und Verschleierung der Zuordnung, klinisch relevante sekundäre Ergebnisse, ITT-Analyse, Berichterstattung gemäß CONSORT-Richtlinien und Studienregistrierung. Die Neuheit der digitalen Intervention ist eine weitere Stärke dieser Studie – ein vollständig ferngesteuertes multimodales DCP, das asynchron von einem DPT verwaltet wird und Bewegung mit Echtzeit-Biofeedback für Bildung und CBT kombiniert. Der Einsatz von Biofeedback zur Führung der Patienten während der Sitzungen18,30 sowie die enge Überwachung und Kommunikation mit dem DPT können die Therapietreue der Patienten erhöhen17,28,29. Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen, zu denen das Fehlen (i) der Verblindung von Patienten, DPTs und Prüfärzten aufgrund der Art der Interventionen gehört; (ii) objektive Ergebnismessungen (z. B. Muskelkraft, Bewegungsumfang), einschließlich einer Metrik für körperliche Aktivität; und (iii) ein von außen verblindeter Ergebnisrichter. Zweitens wurde die Studie während und nach der COVID-19-Pandemie durchgeführt, was sich möglicherweise positiv auf die Compliance-Raten für beide Gruppen ausgewirkt hat, insbesondere bei der digitalen Intervention. Drittens hätten angesichts der höheren Abbrecherquote in der CG zusätzliche Strategien zur Steigerung der Motivation und des Engagements umgesetzt werden können, beispielsweise zusätzliche Kontakte zwischen persönlichen Sitzungen. Viertens sollte in künftigen Studien eine stärkere Granularität der pharmakologischen Variablen (z. B. Art, Dosierung oder Häufigkeit der Analgetikaeinnahme) berücksichtigt werden. Schließlich spiegeln Interventionen, die in kontrollierten Umgebungen durchgeführt werden, trotz liberaler Auswahlkriterien, die eine Population ergaben, die mit der in früheren groß angelegten Umfragen und Studien berichteten vergleichbar ist, möglicherweise nicht die realen Bedingungen wider51.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie die vergleichbare Wirksamkeit einer vollständig aus der Ferne durchgeführten digitalen Intervention bei CLBP-Patienten im Vergleich zu einer hochintensiven, evidenzbasierten Physiotherapie vor Ort bestätigt. In beiden Gruppen wurden ähnliche Verbesserungen sowie eine hohe Einhaltung und Zufriedenheit festgestellt, wobei die Abbrecherquoten in der digitalen Gruppe geringer waren. Angesichts der hohen und wachsenden Belastung durch CLBP unterstützen diese Ergebnisse die Betrachtung digitaler Interventionen als praktikable und wirksame Alternativen zur persönlichen Pflege, die klinische Qualität und Sicherheit gewährleisten und gleichzeitig Zugangsbarrieren reduzieren.

Diese monozentrische, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Gemäß den CONSORT-Richtlinien wurde die Studie prospektiv vom Emory Institutional Review Board (Nummer STUDY00001546) genehmigt und am 22. März 2021 auf ClinicalTrials.gov (NCT04808141) registriert. Die Behandlung fand vom 15. Juni 2021 bis zum 26. Oktober 2022 statt.

Patienten, die im Emory Orthopaedic and Spine Center (Atlanta, Georgia) eine Behandlung suchten, wurden in der Klinik von einem Arzt auf ihre Eignung untersucht, der die Teilnehmer bis zum Ende der Studie betreute. Von allen Teilnehmern wurde eine informierte schriftliche elektronische Einwilligung eingeholt (Castor eConsent, Castor Research Inc.). Alle studienbezogenen Daten wurden in einem elektronischen Datenerfassungssystem (Castor EDC, Castor Research Inc.) gespeichert. Einschlusskriterien waren: (a) Probanden zwischen 18 und 80 Jahren; (b) CLBP – intermittierender oder anhaltender LBP über mindestens 12 Wochen und/oder ≥ 50 % der Zeit in den letzten 6 Monaten52; (c) Fähigkeit, komplexe motorische Aufgaben zu verstehen; (d) Fähigkeit zur Interaktion mit einem Tablet. Ausschlusskriterien waren: (a) bekannte Schwangerschaft; (b) Wirbelsäulenoperation vor <3 Monaten; (c) Symptome und/oder Anzeichen, die auf eine Infektion hinweisen; (d) Indikation für eine Wirbelsäulenoperation (z. B. Tumor, Cauda-equina-Syndrom); (e) Krebsdiagnose oder Krebsbehandlung; (f) bekannte Störung, die mit 20-minütigem leichten bis mittelschweren Training nicht vereinbar ist; (g) begleitende neurologische Störung, die nicht mit der Wirbelsäule in Zusammenhang steht (z. B. Schlaganfall und Multiple Sklerose); (h) Demenz oder psychiatrische Störungen, die einen Patienten daran hindern, ein Heimübungsprogramm einzuhalten; (i) Analphabetismus und/oder schwere Seh- oder Hörbehinderung, die die Kommunikation oder Compliance beeinträchtigt. Teilnehmer mit lumbalen radikulären Schmerzen durften an der Studie teilnehmen und wurden anhand folgender Merkmale identifiziert: Schmerzen, die in einer dermatomalen Verteilung unter das Gesäß ausstrahlen, veränderte Empfindungen oder Parästhesien (z. B. Hypästhesie, Taubheitsgefühl und Kribbeln), neurologische Anzeichen oder entsprechende Untersuchungsbefunde radikulärer Schmerz53. Um an der Studie teilnehmen zu können, mussten die Teilnehmer die laufende Physiotherapie wegen CLBP abbrechen.

Nach dem Eignungsscreening wurden Teilnehmer ausgeschlossen, die die Beurteilungsumfragen nicht abgeschlossen hatten oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse erlitten hatten54. Teilnehmer galten als Studienabbrecher, wenn sie: (1) die Studie abbrachen; oder (2) an 28 aufeinanderfolgenden Tagen in der DG keine Trainingseinheit absolviert oder 4 aufeinanderfolgende geplante Sitzungen in der CG verpasst haben.

Alle einwilligenden Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 in die DG oder CG randomisiert, wobei zufällig permutierte Blöcke von 4–8 Teilnehmern verwendet wurden, die automatisch von der Castor EDC-Plattform generiert wurden. Die Offenlegung der Gruppen erfolgte erst nach der Randomisierung (verdeckte Zuordnung), woraufhin der Hauptprüfer (DC) die Zuordnung dem Studienkoordinator (LG) mitteilte. Aufgrund der Art des Eingriffs war eine Verblindung von Physiotherapeuten und Patienten bei der Zuordnung nicht möglich.

Die digitale Interventionsgruppe erhielt eine 8-wöchige Telerehabilitationsintervention, die aus Übungen, ergänzt durch Aufklärung, und CBT bestand, die über eine digitale Plattform (Ergänzungstabelle 5) durchgeführt wurde, die eine Schnittstelle zwischen dem Teilnehmer und dem zugewiesenen DPT bildete. Die an der Studie beteiligten DPTs verfügten im Durchschnitt über 13 Jahre Erfahrung (Bereich 6–23). Allen Teilnehmern wurde ein von der FDA gelistetes medizinisches Gerät der Klasse II zur Verfügung gestellt, das zwei Trägheitsbewegungs-Tracker, eine mobile App auf einem speziellen Tablet und ein cloudbasiertes Portal umfasst. Hotspots wurden an Teilnehmer ohne Internetverbindung gesendet. Nach einem ersten Onboarding-Videoanruf, bei dem das DPT jeden Teilnehmer beurteilte, wurde ein maßgeschneidertes Programm vorgeschrieben. Übungssitzungen (drei 20-minütige Sitzungen pro Woche empfohlen32; insgesamt 24 Sitzungen) wurden unabhängig voneinander nach Belieben der Teilnehmer über das Tablet-Display durchgeführt. Das System lieferte Echtzeit-Biofeedback zur Leistung durch Video-Audio-Hinweise auf der Grundlage von Trackern, die mit Gurten im Brust- und Lendenbereich angebracht wurden (ergänzende Abbildung 2).

Daten zur Leistung der Trainingseinheit (Bewegungsbereich, Ausführung und Bewegungskompensationen) und zum Engagement (Anzahl der ausgeführten oder übersprungenen Wiederholungen und die für das Training aufgewendete Zeit) wurden automatisch von der Tablet-App aufgezeichnet und in einem cloudbasierten Portal gespeichert, was eine asynchrone Datenverarbeitung ermöglicht Überwachung durch den zuständigen DPT, der Anpassungen am Protokoll vornahm.

Die Bildungskomponente, bestehend aus Artikeln mit den Schwerpunkten Anatomie und Physiologie, Schmerz, Bewegung und Angstvermeidungsverhalten9,10, wurde über eine Smartphone-App bereitgestellt. Ein spezielles CBT-Programm der dritten Generation, das Achtsamkeit, Akzeptanz, Commitment-Therapie und auf Empathie ausgerichtete Therapie kombiniert und an einen Lehrplan mit Schwerpunkt auf chronischen Schmerzen angepasst ist, der aus schriftlichen und vorab aufgezeichneten Audiomaterialien im eigenen Tempo besteht, wurde per E-Mail zugestellt9,10. Sowohl die Bildungs- als auch die CBT-Komponenten wurden gemäß den aktuellen Richtlinien9,10 entwickelt. Die bidirektionale Kommunikation wurde durch einen integrierten sicheren Chat innerhalb einer Smartphone-App oder durch Anrufe (mit alle 4 Wochen geplanten Kontaktpunkten und auf Abruf) sichergestellt, was auch dazu dienen sollte, Patienten für die Intervention zu motivieren und einzubeziehen. Die Mitglieder hatten über mehrere Kommunikationskanäle Zugang zu technischem und IT-Support. Hardwareprobleme, die nicht aus der Ferne behoben werden konnten, wurden durch den Austausch des Geräts behoben.

Die konventionelle Interventionsgruppe erhielt eine evidenzbasierte persönliche Physiotherapie, bestehend aus körperlicher Betätigung (nach den standardisierten Protokollen von Emory: einschließlich Kräftigungs-, Gleichgewichts-, Dehn- und Beweglichkeitsübungen; ähnlich der digitalen Gruppe), Aufklärung (in Bezug auf Schmerzphysiologie, Angstvermeidungsverhalten usw.). Vorteile/Auswirkungen des Trainings) auf fortlaufender und bedarfsorientierter Basis, manuelle Therapie (z. B. Gelenkmobilisierung und Massage) und physikalische Modalitäten (z. B. elektrische Stimulation) (Ergänzungstabelle 6). Die an der Studie beteiligten DPTs verfügten im Durchschnitt über 12 Jahre Erfahrung (Bereich 7–20). Das Programm wurde an den Zustand des Teilnehmers angepasst und bestand aus zwei 30-minütigen Sitzungen pro Woche über 8 Wochen (insgesamt 16 Sitzungen)32. Unter bestimmten Umständen war die Kombination der beiden 30-minütigen Sitzungen zu einer 60-minütigen Sitzung gestattet, um unvorhergesehene Terminprobleme zu vermeiden. Die Teilnehmer wurden auch angewiesen, die Übungen zu Hause durchzuführen, die Einhaltung dieser Vorgaben wurde jedoch nicht beurteilt.

Die Ergebnisse wurden zu Studienbeginn sowie nach 4 und 8 Wochen erhoben (mit Ausnahme der körperlichen Aktivität zu Studienbeginn und nach 8 Wochen). Die Veränderungen wurden zwischen dem Ausgangswert und 8 Wochen berechnet.

Der primäre Endpunkt war die Veränderung des Oswestry Disability Index (ODI) zwischen dem Ausgangswert und 8 Wochen. ODI ist für CLBP (mit und ohne Radikulopathie) validiert55, einschließlich 10 Items mit einer 6-Punkte-Likert-Skala (Score: 0 (keine)–100 % (schlechter))56. Als Therapieansprechen galt ein MCID von 10 Punkten oder 30 %57 am primären 8-Wochen-Endpunkt. Sekundäre Ergebnisse sind in Tabelle 5 dargestellt.

CG-Sitzungen wurden unter der direkten Aufsicht eines DPT durchgeführt. In der DG wurden nach jeder Sitzung die Trainingsleistung (basierend auf Bewegungstrackern) sowie Schmerz- und Ermüdungsdaten (Gesichtsbewertung, 5-Punkte-Skala) erfasst, um die asynchrone PT-Überwachung zu unterstützen. Sowohl die Teilnehmer als auch die DPTs wurden angewiesen, die Studienprüfer zu kontaktieren, wenn unerwünschte Ereignisse auftraten (registriert auf Castor EDC).

Die Schätzung der Stichprobengröße basierte auf dem ODI (primärer Endpunkt). Unter Berücksichtigung der Literatur zum Zeitpunkt der Einreichung des Protokolls wurde eine Standardabweichung bei einem Ausgangswert von 17,83 angewendet, gestützt durch die Studie von Stankovic et al.58, die zwei verschiedene Rehabilitationsprotokolle für CLBP verglich (N = 160). Ein Unterschied zwischen Gruppen von 10 Punkten wurde auf der Grundlage der Studie von Ostelo et al.57 als klinisch bedeutsam angesehen. Unter Berücksichtigung einer Trennschärfe von 80 % und eines zweiseitigen Signifikanzniveaus von 0,05 haben wir berechnet, dass 102 Personen erforderlich wären, um einen Unterschied von 10 Punkten zwischen den beiden Gruppen festzustellen. Um sicherzustellen, dass die Studie über eine ausreichende Aussagekraft zum Nachweis der Äquivalenz verfügte, wurde eine posteriori-Analyse unter Verwendung der Two One-Sided Test (TOST)-Methode59 (simulationsbasierte Aussagekraftanalyse) durchgeführt. Unter der Annahme einer Fähigkeit von 80 %, Äquivalenz zu erkennen, wurde eine Gesamtzahl von 104 Teilnehmern (52 pro Arm) geschätzt. Es wurde eine Abbrecherquote von 15 % berücksichtigt, was die Einschreibung von 120 Teilnehmern (60 pro Arm) erforderte. Um die Nichtunterlegenheit zu beurteilen, wäre eine kleinere Stichprobengröße erforderlich (insgesamt 74; 37 pro Arm). Um Screening-Misserfolgen und Abbrechern Rechnung zu tragen, wurde der Anmeldezeitraum für Teilnehmer über das ursprüngliche Ziel hinaus verlängert.

Die kontinuierliche Datenverteilung wurde mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test analysiert, gefolgt von der Prüfung von Histogrammen und QQ-Diagrammen. Die grundlegenden demografischen und Engagement-Metrikunterschiede zwischen den Gruppen wurden mithilfe des T-Tests unabhängiger Stichproben oder des Mann-Whitney-U-Tests für quantitative Variablen und des Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen bewertet. Die Grundmedikation, der Opioidkonsum und das Auftreten unerwünschter Ereignisse nach 8 Wochen zwischen den Gruppen wurden durch den Chi-Quadrat-Test bewertet.

Die Auswirkungen jeder Intervention auf die primären und sekundären Ergebnisse wurden anhand der 8-Wochen-Endwerte und der Veränderungen zwischen dem Ausgangswert und 8 Wochen bewertet. Die Ergebnisse wurden sowohl nach ITT unter Berücksichtigung aller randomisierten Teilnehmer als auch nach Protokollanalysen analysiert.

Da die Normalitätsannahme nicht erfüllt war (ergänzende Abbildung 1), wurden logarithmische und Box-Cox-Transformationen durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass diese Transformationen keine Normalität erreichen konnten (Daten nicht gezeigt) und daher die im Protokoll geplante ANOVA-Analyse mit wiederholten Messungen nicht durchgeführt wurde. Als Alternative wurde für die ITT-Analyse ein Quantil-Mixed-Effects-Modell unter Verwendung einer robusten Methode für die Mediane durchgeführt. Dieses zuvor validierte Modell berücksichtigt wiederholte Messungen und geht von Nichtnormalität aus60. Fehlende Daten wurden mithilfe mehrerer Imputationen durch verkettete Gleichungen (MICE)61 behandelt.

Unter Berücksichtigung der Gruppengrößen in der Pro-Protokoll-Analyse (unter Ausschluss der Quantil-Mix-Effects-Modellanalyse) wurden Unterschiede zwischen Interventionen mithilfe von Mann-Whitney-U-Tests mit dem Hodges-Lehmann-Schätzer bewertet.

Angesichts der schlechteren Prognose im Zusammenhang mit unbehandelten radikulären Schmerzen62, die sich auf die Entscheidungsfindung in der Behandlung auswirkt9,10,53, wurde eine Subgruppenanalyse durchgeführt, in der die klinischen Ergebnisse zwischen Patienten mit lumbalen radikulären Schmerzen und solchen ohne Radikulopathie unter Verwendung von Mann-Whitney-U-Tests verglichen wurden.

Eine binäre logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit zu ermitteln, auf ODI zu reagieren, unter Berücksichtigung eines MCID von 10 Punkten oder 30 %57. Diese Analyse wurde auch durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit zwischen den Gruppen für den Konsum von Analgetika, einschließlich Opioiden, nach 8 Wochen zu bewerten, wobei der KG als Referenz diente.

Die körperliche Aktivität wurde mithilfe einer ordinalen Regression bewertet, um zu bewerten, ob sich die latente Verteilung der Kategorien körperlicher Aktivität innerhalb und zwischen den Gruppen vom Ausgangswert bis zum Programmende signifikant veränderte.

In allen Analysen wurde ein zweiseitiger Hypothesentest mit einem Alpha-Wert von 0,05 als statistisch signifikant angesehen. Robustes lineares Mixed-Effects-Modell und ordinale Regression wurden mit R (Version 4.2.2, R Foundation for Statistical Computing) und alle anderen Analysen mit SPSS (Version 28.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) codiert. Die Analyse der Daten wurde von einem verblindeten Statistiker durchgeführt.

Die Studie wird nach der Veröffentlichung mindestens fünf Jahre lang auf Clinicaltrials.gov verfügbar sein. Aggregierte Daten der Ergebnisse dieser Studie sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Der Code für alle statistischen Analysen ist möglicherweise auf begründete Anfrage beim jeweiligen Autor erhältlich.

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Die Autoren danken dem Team von Physiotherapeuten, die für die Betreuung der Teilnehmer verantwortlich sind: Stacie Segebart, Abby Shottler, Ricky Schrantz, Pamela Gjerde und Erika Ortega. Wir möchten auch dem Koordinierungsteam für klinische Forschung danken: Isabelle M. Vernon, Lauren Glenney, Diya Sandhu, Mimi Nguyen und David Pasion. Für diese Arbeit wurden keine Fördermittel eingeworben.

Physikalische und Rehabilitationsmedizin, Emory University, Atlanta, GA, Georgia

Von welchem

Sword Health, Inc., Draper, UT, USA

Dora Janela, Fabíola Costa, Maria Molinos, Anabela C. Areias und Virgílio Bento

Institut für Kognitionswissenschaft, University of Colorado Boulder, Boulder, CO, USA

Robert G. Moulder

Abteilung für Neurologische Chirurgie, University of California, San Francisco, CA, USA

Justin K. Scheer

Abteilungen für Anästhesiologie und Intensivmedizin, physikalische Medizin und Rehabilitation, Neurologie sowie Psychiatrie und Verhaltenswissenschaften, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA

Steven P. Cohen

Abteilungen für Anästhesiologie und physikalische Medizin sowie Rehabilitation und Anästhesiologie, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA

Steven P. Cohen

Abteilung für Chirurgie, Quinnipiac University Frank H. Netter School of Medicine, Hamden, CT, USA

Vijay Yanamadala

Abteilung für Neurochirurgie, Hartford Healthcare Medical Group, Westport, CT, USA

Vijay Yanamadala

Abteilung für Neurologie, Centro Hospitalar e Universitário do Porto, Porto, Portugal

Fernando Dias Correia

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Alle Autoren haben wie folgt einen wesentlichen Beitrag zur Arbeit geleistet: CD und FDC waren für das Studienkonzept und -design verantwortlich; MM hat die Daten erfasst; RM führte die statistische Analyse der Daten durch; F. Costa, ACA, DJ und MM interpretierten die Daten; DJ, F. Costa und ACA waren für die Ausarbeitung des Werks verantwortlich; JKS, VY und SPC für die kritische Überarbeitung des Papiers; und VB war für die Finanzierung verantwortlich. Alle Autoren stimmten der endgültigen eingereichten Version zu und stimmten zu, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein.

Korrespondenz mit Fernando Dias Correia.

Die Autoren erklären keine konkurrierenden Interessen, sondern die folgenden konkurrierenden finanziellen Interessen: F. Costa, DJ, ACA, MM, FDC und VY sind Mitarbeiter von Sword Health, dem Sponsor dieser Studie. FDC, VY und VB halten ebenfalls Anteile an Sword Health. RM ist ein unabhängiger wissenschaftlicher Berater, der für statistische Analysen verantwortlich ist. JKS und SPC sind unabhängige wissenschaftliche und klinische Berater, die von Sword Health ein Beraterhonorar erhalten haben.

Anmerkung des Herausgebers Springer Nature bleibt hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten neutral.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Cui, D., Janela, D., Costa, F. et al. Randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung eines digitalen Pflegeprogramms im Vergleich zu konventioneller Physiotherapie bei chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich. npj Ziffer. Med. 6, 121 (2023). https://doi.org/10.1038/s41746-023-00870-3

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Eingegangen: 20. Januar 2023

Angenommen: 26. Juni 2023

Veröffentlicht: 07. Juli 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41746-023-00870-3

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